Ada Dent Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Ticaret Limited Şirketi  (Ada Dent) tarafından hazırlanan Kişisel Veriler Aydınlatma Ve Onam Metnini okuduğumu ve anladığımı, ayrıca konuya ilişkin tarafıma sözlü bilgi verildiğini,

Kişisel Veriler Aydınlatma Ve Onam metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, verilerimin aktarılabileceği zorunlu haller, veri güvenliği ve başvuru haklarıma dair bilgilendirildiğimi,

Sağlık verilerim de dahil olmak üzere tüm kişisel verileriminve özel nitelikli kişisel verilerimin yukarıdaki esaslar çerçevesinde Ada Dent  ve çalışanları tarafından kaydedilmesini, saklanmasını, sayılan zorunlu hallerde paylaşılmasını,

Ayrıca Ada Dent ‘in tarafıma aşağıda belirttiğim mobil araçlarla, internet üzerinden ya da adresime posta yoluyla vb. ulaşabilmesini AÇIK RIZAM İLE KABUL EDERİM.

*Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde lütfen onamı alan kişiye bildiriniz.

Hasta Adı Soyadı :

Adres                     :

E-mail                    :

Tel                          :

İmza                       :                                                                Tarih:     /           /

Hastanın 18 yaşından küçük olması ya da bilincinin kapalı olması halinde:

Hasta Yakını Adı Soyadı  :

İmza                                    :                                                   Tarih:     /           /

Yakınlık Derecesi            :

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız: